Verkningmekanism
Lokalanestetika (LA) blockerar spänningsstyrda natriumkanaler (Nav) inifrån axonet. Den icke-joniserade (lipofila) basen passerar cellmembranet; inuti axonet joniseras molekylen och binder natriumkanalen från insidan i inaktiverat tillstånd. Detta hindrar natriuminflöde och förhindrar depolarisation.
Struktur och klassificering
LA består av en aromatisk ring kopplad via en ester- eller amidlänk till en amingrupp. Amider (lidokain, bupivakain, ropivakain, prilocain, levobupivakin) metaboliseras i levern av CYP-enzymer. Estrar (kokain, prokain, tetrakain, kloroprokain) hydrolyseras i plasma av kolinesteraser.
Kliniska egenskaper
pKa och anslag: Lägre pKa → större andel icke-joniserad bas vid pH 7,4 → snabbare anslag. Lidokain (pKa 7,9) har snabbare anslag än bupivakain (pKa 8,1).
Lipofilicitet och duration: Mer lipofillt → starkare vävnadsbindning → längre duration. Bupivakain är mer lipofillt än lidokain.
Proteinbindning: Bupivakain ca 95%, lidokain ca 65%. Hög proteinbindning förlänger duration och minskar fri (aktiv) fraktion i plasma.
Fibertypssensitivitet
Tunnast och omyeliniserade fibrer blockeras lättast: C-fibrer (smärta/autonomt) → A-delta (skarp smärta) → A-beta (beröring) → A-alfa (motorik). Klinisk implikation: differentiell blockad möjlig vid låga koncentrationer.
Maximaldoser
- Lidokain utan adrenalin: 3 mg/kg (max 200 mg)
- Lidokain med adrenalin 1:200 000: 7 mg/kg (max 500 mg)
- Bupivakain: 2 mg/kg (max 150 mg)
- Ropivakain: 3 mg/kg (max 225 mg)
- Prilocain: 6 mg/kg (max 400 mg); risk methemoglobinemi >600 mg
Systemisk toxicitet
CNS (lägst tröskel): Perioralt domningar, öronsus, metallsmak, yrsel → CNS-excitation, kramper → CNS-depression.
Kardiovaskulär: Myokarddepression, arytmier (bupivakain mest kardiotoxiskt). Behandling: Intralipid 20% 1,5 ml/kg IV (lipid sink-effekt), HLR.
Adrenalin som tillsats
Vasokonstriktion via alfa-1-receptorer minskar lokal absorption → förlänger duration (30-50%), minskar systemisk toxicitet och ger hemostas. Undviks vid fingrar, tår, näsa, öra och penis (digital cirkulation).