Opioidreceptorer
Opiat avser naturliga morfinderivat från opium (morfin, kodein). Opioid är samlingstermen för alla substanser med morfinliknande effekter, inklusive syntetiska och endogena (endorfiner, enkefaliner, dynorfiner).
| Receptor | Lokalisation | Effekter vid aktivering |
|---|---|---|
| MOP (mu) | Hjärna (PAG), ryggmärg, perifera nerver | Supraspinal analgesi, eufori, andningsdepression, beroende, mios, minskat GI-motilitet |
| KOP (kappa) | Ryggmärg, hjärna | Spinal analgesi, sedering, dysfori, mios |
| DOP (delta) | Hjärna, ryggmärg | Spinal och supraspinal analgesi, modulerar MOP-effekter |
Alla opioidreceptorer är Gi-kopplade GPCR: aktivering sänker cAMP, öppnar K+-kanaler (hyperpolarisering) och stänger spänningsgraderade Ca2+-kanaler, vilket ger minskad neuronal excitabilitet och hämmad transmittorfrisättning.
Morfin
Farmakokinetik
- God oral absorption, extensiv first-pass-metabolism (oral biotillgänglighet 25-35%)
- Distributionsvolym 3-4 L/kg, proteinbindning 35%
- Metaboliseras i levern till morfin-6-glukuronid (M6G, aktiv, potent analgetisk effekt) och morfin-3-glukuronid (M3G, inaktiv, kan ge hyperalgesi)
- M6G ackumuleras vid njursvikt, risk för förlängd andningsdepression
Kliniska effekter
- CVS: inga direkta hjärteffekter; histaminfrisättning ger vasodilatation och hypotension
- RS: andningsdepression via MOP i andningscentrum (minskat respons på CO2)
- GI: illamående, kräkning (CTZ-aktivering), förstoppning (minskat GI-motilitet)
- CNS: analgesi, sedering, eufori, mios
Fentanyl och derivat
| Opioid | Potens vs morfin | Vd (L/kg) | pKa | Proteinbindning | Special |
|---|---|---|---|---|---|
| Fentanyl | 100x | 4 | 8.4 | 80-95% | Oral biotillg. 33% (first-pass) |
| Alfentanil | 10-20x | 0.6 | 6.5 | 85-92% | 86% icke-joniserat vid pH 7.4, snabb onset |
| Remifentanil | 100x | 0.4 | 7.1 | 70% | Esterasmetabolism, CST 3-5 min |
| Diamorfin | 2-3x | 25 | 7.6 | 40% | Hög lipidlöslighet, snabb CNS-penetrans |
Kodein och tramadol
Kodein
Prodrog som metaboliseras av CYP2D6 till morfin (ca 10% av dosen, beroende av CYP2D6-genotyp). Oral biotillgänglighet 60-70%. Ges ej intravenöst på grund av kraftig histaminfrisättning med uttalad hypotension.
Tramadol
Dubbel verkningsmekanism: svag agonism vid alla opioidreceptorer och hämning av återupptag av noradrenalin och serotonin. Potens ca 1/10 av morfin. Risk för serotoninsyndrom vid kombination med SSRI, SNRI eller MAO-hämmare.
Pethidin
MOP-agonist med SNRI-liknande effekt (hämmar serotonin-återupptag). Kontraindicerat vid MAO-hämmarterapi på grund av risk för livshotande serotonergt syndrom (hypertermi, rigiditet, agitation, kramper). Aktiv metabolit norpethidin ger CNS-excitation och kramprisk vid ackumulering (njursvikt).
Naloxon
Kompetitiv antagonist vid alla opioidreceptorer (MOP, KOP, DOP). Reverserar opioidinducerad andningsdepression, sedation och analgesi. Kort half-life (60-90 minuter, kortare än de flesta opioider) innebär risk för renarkotisering vid överdos av långverkande opioider. Används även vid klonidinöverdos.
SOE-sammanfattning
- Receptorer: MOP, KOP, DOP, alla Gi-kopplade (sänker cAMP, öppnar K+, stänger Ca2+)
- Morfin: M6G aktiv metabolit, ackumuleras vid njursvikt, histaminfrisättning
- Remifentanil: esterasmetabolism, CST 3-5 min oavsett infusionslängd
- Alfentanil: lägst Vd (0.6 L/kg), hög icke-joniserad fraktion, snabb onset och offset
- Kodein: CYP2D6-prodrog, ej IV på grund av histaminfrisättning
- Tramadol: dubbel mekanism (opioid + SNRI), risk för serotoninsyndrom
- Pethidin: SNRI-liknande, kontraindicerat vid MAO-hämmare
- Naloxon: kompetitiv antagonist, kort half-life, risk för renarkotisering