Innehåll
Definition och klassificering
IASP (International Association for the Study of Pain): "An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage."
| Klassificering | Typ | Kännetecken |
|---|---|---|
| Duration | Akut | Nylig debut, begränsad duration, identifierbar orsak |
| Duration | Kronisk | Kvarstår bortom läkningstid, ofta oklar genes |
| Typ | Nociceptiv — ytlig somatisk | Vällokal, skarp (hud) |
| Typ | Nociceptiv — djup somatisk | Dull, dårlokaliserad (ligament, muskler) |
| Typ | Nociceptiv — visceral | Krampliknande, referred pain, autonom aktivering |
| Typ | Neuropatisk | Nervdysfunktion, brännande/elektrisk, allodyni |
Nociceptorer och nervfibertyper
| Fiber | Diameter (µm) | Myelin | Hastighet (m/s) | Smärttyp | Dorsalhorn |
|---|---|---|---|---|---|
| Aβ | 6–20 | Tjockt | 80–120 | Touch/tryck (ej smärta) | Lamina III |
| Aδ | 2–5 | Tunt | 12–30 | Snabb, vällokal, skarp ("first pain") | Lamina I och V |
| C | 0,4–1,2 | Nej | 0,5–2 | Diffus, dull, fördröjd ("second pain") | Lamina II–III |
Sensitiserande mediatorer (sänker tröskeln): prostaglandiner, leukotriener, substance P, neurokinin A, CGRP.
Aktiverande mediatorer (direkt depolarisering): bradykinin, histamin, serotonin, H⁺, K⁺.
Smärtvägen
- Nociceptorer → primärafferent (C och Aδ) → dorsalganglion → dorsalhorn
- Synaps i Rexeds laminae (II–III = substantia gelatinosa)
- Sekundära interneuroner dekusserar i anteriora kommissuren
- Ascenderar i anterolateral spinotalamisk bana (lateral STT = smärta/temp; anterior STT = lätt beröring)
- → Thalamus (VPN och ILN) → somatosensorisk kortex (diskriminativ komponent)
- Parallellt: spinoreticulär bana → retikulär formation + limbiska systemet (affektiv komponent)
Dorsalhornet och gate control-teorin
Gate control-teorin (Melzack och Wall, 1965): smärttransmission från primär till sekundär afferent moduleras av interneuroner i substantia gelatinosa.
- Grind öppnas (ökad smärttransmission): C-fibrer via substance P (presynaptisk öppning); Aδ-fibrer inhiberar enkefalinutsöndrande interneuroner (postsynaptisk öppning)
- Grind stängs (minskad smärttransmission): Aβ-fibrer (touch/tryck) → presynaptisk inhibition av C-fibrer via GABA → förklarar "gni det bättre" och HF-TENS
Descenderade inhiberande vägar
- Periaqueduktalt grå (PAG): Primär descenderad väg. Tar emot projektioner från thalamus, hypothalamus och cortex. Frisätter endorfiner/enkephaliner (µ-opioidreceptorer) och serotonin via NRM.
- Locus caeruleus (LC): Descenderade noradrenerga inhibitoriska projektioner till dorsalhornet (α-adrenoreceptorer).
Analgetikas verkningsmekanism
| Analgetikum | Verkningsmekanism | Plats |
|---|---|---|
| NSAID | COX-inhibition → ↓ prostaglandiner | Perifert (nociceptor) + centralt |
| Paracetamol | 5HT₃ + cannabinoida receptorer; svag perifer COX-inhibition | Centralt (descenderade banor) + perifert |
| Opiater | µ-opioidreceptorer → ↓ glutamatfrisättning (presynaptisk) + ↑ GABA (PAG) | Dorsalhorn + PAG + perifert |
| Ketamin | NMDA-receptorantagonism → ↓ glutamatöverföring | Dorsalhorn (sekundärafferenter) |
| TCA | ↑ serotonin + noradrenalin (återupptagshämning) → aktiverar LC och NRM | Descenderade inhiberande banor |
| Klonidin | α₂-agonist → ↑ noradrenalin-medierad inhibition | LC |
| Lokalanestesi | Natriumkanalblockerare | Perifer nervfiber |