Anatomi: lobul och acinus
Levern väger hos en vuxen ca 1 800–2 000 g och delas in i höger och vänster hemilever samt lobus caudatus.
Leverlobul (histologisk enhet)
Hexagonal struktur. Perifera portal triader (hepatisk artär + portalven + galldukter) omger ett centralt lobulärven. Sinusoider löper radiärt och innehåller Kupffer-celler (retikulo-endoteliala systemet).
Leveracinus (funktionell enhet)
Diamantformad zon försörjd av terminala grenar av portalvenen och hepatiska artären. Indelad i zon 1–3:
- Zon 1 (peripportalt): nära portal triaden, syrerikt blod, mitokondrietäta celler, oxidativ metabolism och glykogensyntes.
- Zon 3 (perivenöst): mottar blod som redan gasutbytt i zon 1–2. Rikt på glatt endoplasmatiskt retikulum och cytokrom P450 – centrum för läkemedelsbiotransformation. Mest sårbar vid cirkulationsstörning.
Blodförsörjning och autoregulation
Levern har dubbel blodförsörjning med totalt ca 100 mL/kg/min (~1 800 mL/min):
| Kärl | Andel av flöde | Andel av O₂-leverans | Reglering |
|---|---|---|---|
| Portalvenen | ~70% | ~40% | Passiv (splanchnisk) |
| Hepatiska artären | ~30% | ~60% | Autoregulering + neural |
Portalvenöst blod har O₂-saturation ~70%. Normal hepatisk O₂-extraktion är <50%.
Autoregulation av hepatisk artär
- Myogen respons: kontraktion vid stegrat MAP, ned till MAP ~60 mmHg. Nedan detta är flödet tryckstyrt.
- Hepatic arterial buffer response: när portavenflödet sjunker vasodilatar hepatiska artären kompensatoriskt.
Extrinsisk kontroll
Sympatikus, volatila anestesimedel, noradrenalin, generell/spinal anestesi och kirurgisk leverhandling minskar hepatiskt blodflöde.
Biotransformation (fas 1 och 2)
Via cytokrom P450-systemet i zon 3.
- Fas 1 (hydrolys/oxidation/reduktion): skapar reaktiv grupp för fas 2. Reducerar oftast aktiviteten men kan ge toxiska intermediärer.
- Fas 2 (glukuronidation/acetylering/sulfatering/metylering): konjugering för ökad vattenlöslighet och renal/biliär exkretion.
Faktorer som styr hepatisk clearance
- Andel obundet läkemedel i plasma.
- Flödeslimiterad clearance (hög first-pass): morfin och lignokain.
- Kapacitetslimiterad clearance (låg first-pass): diazepam och warfarin.
- Leverenzyminduktorer/inhibitorer och leverfunktion.
Övriga leverfunktioner
Syntetisk funktion
Levern syntetiserar: albumin, immunglobuliner, alla koagulationsfaktorer utom faktor VIII, haptoglobin, CRP och antitrombin III.
Metaboliska funktioner
- Kolhydrater: glykogensyntes, glukoneogenes och glykogenolys.
- Proteiner: syntes, transaminering, deaminering; omvandlar ammoniak till urea.
- Lipider: syntetiserar kolesterol och triglycerider.
- Ketonkroppar: producerar acetoacetat och β-hydroxibutyrat.
- Vitamin D: aktivering.
Lagring, kapacitet och immunfunktion
- Lagrar ~100 g glykogen, vitamin A/D/E/K, koppar och järn (ferritin).
- Kapacitetsfunktion: upp till 15% av cirkulationsvolymen kan hållas i levern; hälften mobiliseras vid sympatikusstimulering.
- Kupffer-celler fagocyterar gamla erytrocyter, bakterier och antigener.
Levertester
| Test | Vad det indikerar | Kommentar |
|---|---|---|
| ALAT och ASAT | Hepatocellulär skada | ALAT mer leverspecifikt; nivå korrelerar ej med skadeomfattning |
| Konj. bilirubin, ALP, GGT | Kolestas/biliär sjukdom | Stegrat vid gallgångsobstruktion |
| Protrombintid (PT) | Syntetisk leverfunktion | Alla koagulationsfaktorer utom VIII syntetiseras i levern |
| S-albumin | Kronisk syntetisk nedsättning | Svårtolkat vid akut sjukdom |