Patofysiologi och presentation
Mekanism
Duralpunktion leder till CSF-läckage, sänkt intrakraniellt tryck (ICP) och hjärnsänkning i skallvalvet. Detta drar i smärtkänsliga durans strukturer och kan ge svår posturalhuvudvärk.
Klinisk bild
- Debut inom 72 timmar efter duralpunktion
- Svår, frontal/occipital/retrobulbär huvudvärk — kan stråla till nacke och axlar
- Posturalt beroende: sämre i upprätt, bättre liggande
- Associerade symtom: illamående, kräkningar, fotofobi, tinnitus, hörselnedsättning, yrsel
- Uteslut alltid andra orsaker till huvudvärk (meningit, SDH, preeklampsi)
Incidens
| Situation | Incidens |
|---|---|
| Accidentell duralpunktion vid epidural | 0–2,6% (omvänt proportionell mot erfarenhet) |
| PDPH efter accidentell duralpunktion | 70% av drabbade |
| PDPH med 25G Whitacre spinalnål | 0–14,5% |
| PDPH med 24G Sprotte spinalnål | 0–9,6% |
Identifiering av accidentell duralpunktion
Bekräftelse av duralpunktion
Kan vara uppenbar med ymnigt CSF-flöde. Annars identifiera CSF via:
| Egenskap | CSF | Koksalt |
|---|---|---|
| Temperatur | Varm | Sval |
| pH | 7,5–8,5 | 5,0–7,5 |
| Glukos | Spår / + | Inget |
| Protein | +/++ | Inget |
Handläggning
Omedelbar handläggning (vid accidentell duralpunktion)
Föredragen metod: Trä in epiduralkatetern i subarachnoidalrummet och använd som spinalkateter. Fördelar: utmärkt analgesi, eliminerar risk för ny duralpunktion vid omsättning, viss evidens för minskad PDPH via fibroblaststimulering. Krav: all toppdosering måste ges av anestesiolog i doser om 1–2 ml titrerat (0,125% bupivakain + 2 µg/ml fentanyl). Märk katetern tydligt "SPINALKATETER".
Konservativ behandling
- Sängläge — de flesta PDPH läker spontant inom 10 dagar
- Analgetika (paracetamol, NSAID, koffein)
- Vätsketillförsel — traditionellt rekommenderad men inte evidensbaserat
Epiduralt blodlapp
Epiduralt blodlapp: Guldstandard vid persisterande PDPH. Injicera 20–30 ml autologt blod långsamt nära punktionsstället, helst ett segment nedan.
Teknisk utförande
- Utför nära puncturstället, helst ett segment nedan
- Injicera 20–30 ml blod långsamt — smärta kan uppstå pga arachnoidal irritation
- Spola nålen med 2 ml koksalt innan den avlägsnas
- Patienten ligger platt i 2 timmar, sedan försiktig mobilisering
Effekt
| Resultat | Frekvens |
|---|---|
| Permanent bot vid första blodlappen | ~50% |
| Kräver andra blodlapp | ~40% |
| Spontan läkning utan behandling (10 dagar) | De flesta |