Bakgrund och riskfaktorer
Trots förbättrad teknik (ultraljudsguidat nervblock) och introduktionen av levobupivakain och ropivakain med lägre kardiotoxicitet är LA-toxicitet ett beständigt hot. Den faktiska maxdosen måste tolkas i klinisk kontext, eftersom flera fysiologiska faktorer påverkar toxicitetsrisken oberoende av dos.
Faktorer som påverkar toxicitetsrisken: det specifika LA-preparatets egenskaper, injektionsstället och absorptionshastigheten, och patientens fysiologiska status.
Maxdoser per LA
| Lokalanestetikum | Maxdos | Med vasokonstriktor |
|---|---|---|
| Lidokain | 3 mg/kg | 7 mg/kg (adrenalin) |
| Bupivakain | 2 mg/kg | Ges aldrig med vasokonstriktor |
| Levobupivakain | 2 mg/kg | Ingen angiven |
| Ropivakain | 3 mg/kg | Ingen angiven |
| Kokain | 3 mg/kg | Ingen angiven |
| Amethocaine | 1,5 mg/kg | Ingen angiven |
| Prilocain | 6 mg/kg | 8 mg/kg (felypressin) |
Kliniska tecken per plasmanivå
Symtomen är dosrelaterade och progredierande. Beskrivs klassiskt för lidokain:
Handläggning
Deklarera omedelbart att det är en anestesiologisk nödsituation och tillkalla senior hjälp.
- Stoppa injektionen av lokalanestetikumet
- Säkra luftvägen, vid behov med kuffad trakealtubb
- 100% syrgas, adekvat ventilation. Hyperventilation höjer pH och minskar CNS-toxicitet.
- Bekräfta iv-access
- Kontrollera kramper: bensodiazepin (t.ex. lorazepam) eller små stegvisa doser tiopental eller propofol
- Monitorera kardiovaskulär status kontinuerligt. Artärnål är av värde.
Hjärtstopp
Starta HLR enligt ALS-protokoll. Hantera arytmier med samma ALS-protokoll, men var beredd på att arytmierna kan vara refraktära och att resusciteringen kan behöva pågå i flera timmar. Överväg:
- Hjärt-lungmaskin (kardiopulmonell bypass) om tillgänglig
- Intralipid 20% som lipidrescue-behandling (se nedan)
Intralipid-protokollet
Intralipid 20% verkar sannolikt som en "lipid sink" som extraherar fettlösliga lokalanestetika ur myokardiet. Doser beräknade för en 70 kg patient:
| Steg | Åtgärd | Dos (70 kg) |
|---|---|---|
| 1. Bolus | Intralipid 20% iv under 1 minut | 1,5 ml/kg → ca 100 ml |
| 2. Infusion start | Intralipid 20% kontinuerlig infusion | 0,25 ml/kg/min → 400 ml på 20 min |
| 3. Upprepa bolus | Om ej adekvat cirkulation: upprepa bolus max 2 gånger med 5 min intervall | 100 ml per bolusdos |
| 4. Öka infusion | Efter ytterligare 5 min utan adekvat cirkulation: dubblera infusionstakten | 0,5 ml/kg/min → 400 ml på 10 min |
| 5. Fortsätt | Fortsätt infusion tills stabil cirkulation är återställd | Individuellt |
Uppföljning
- Informera patienten om händelsen och besvara frågor
- Komplett journaldokumentation
- Fyll i lokalt critical incident-formulär
- Rapportera händelsen till National Patient Safety Agency (NPSA) via npsa.nhs.uk
- Ersätt förbrukat Intralipid 20% i förrådet omedelbart
SOE-sammanfattning
Förväntat svar i en strukturerad muntlig examination:
- Maxdoser: bupivakain 2 mg/kg, lidokain 3 mg/kg (7 med adrenalin), ropivakain 3 mg/kg, prilocain 6/8 mg/kg (felypressin).
- Potentierande faktorer: hypoxi, hyperkarbi, acidos.
- Symtom: 2-4 µg/ml yrsel/tinnitus/parestesi, 5-10 µg/ml synstörningar/agitation, över 10 µg/ml kramper, 15-25 µg/ml kardiotoxicitet.
- Handläggning: stoppa LA, luftväg, 100% O2, hyperventilera, iv-access, kramper med bensodiazepin, monitorera.
- Hjärtstopp: ALS-HLR plus Intralipid 20%: bolus 1,5 ml/kg, infusion 0,25 ml/kg/min, kan upprepas.
- Inte: propofol som Intralipid-substitut. Inte suxameton mot kramper (maskerar aktiviteten).
- Uppföljning: informera patient, journaldokumentation, critical incident-formulär, NPSA-rapport.