Epidemiologi och definition
Misslyckad intubation är inte sällsynt och uppstår med starkt varierande frekvens beroende på patientpopulation och kontext:
| Sammanhang | Frekvens |
|---|---|
| Elektiv intubation (op-sal) | Ca 1:2 000 |
| Obstetrisk RSI | Ca 1:300 |
| IVA eller akutmottagning | Ca 1:50 till 1:100 |
| Svår intubation (ej misslyckad) | Ca 1:65 |
En svår intubation definieras av DAS som en situation där en anestesiolog med minst 2 års erfarenhet, med traditionellt laryngoskop, uppnår grad 3 eller 4 vid direkt laryngoskopi, kräver fler än 3 försök, mer än 10 minuter, eller tilläggshjälpmedel för att säkra luftvägen.
Predisponerande faktorer
Kongenitala syndrom
Downs syndrom, Pierre Robins syndrom, Treacher Collins syndrom, Marfans syndrom.
Anatomiska faktorer
Morbid obesitas, graviditet, stora bröst (kräver kort laryngoskophandtag), kort och tjock orörlig hals, utskjutande tänder, skägg som döljer flyende haka.
Sjukdomar
Akromegali, sklerodermi, reumatoid artrit (påverkar temporomandibulärled, nacke och arytnoider), luftvägsmalignitet, frakturer i cervikalryggraden.
Förvärvade tillstånd
Svullnad, infektion, trauma, ärr, strålbehandling mot huvud-hals. Strålning gör vävnader rigida och försvårar nackextension, käklösgörning och direkt laryngoskopi.
Preoperativ luftvägsbedömning
Inget enstaka test kan förutsäga alla svåra intubationer. Trots komplett preoperativ bedömning är 20 procent av alla svåra intubationer opredikterade. En fullständig bedömning inkluderar journalgranskning, anamnes och fysikalisk undersökning.
| Parameter | Referensvärde och tolkning |
|---|---|
| Interincisoravstånd | Normalt minst 5 cm (eller 3 fingerbredder med patientens egna fingrar) |
| Mallampati-klass | Patient sitter, huvud neutralt, munnen brett öppen, tungan utsträckt utan fonation. Klass I-IV (klass 0 = epiglottis synlig, klass IV = ingenting synligt). Klass I-III beskrevs 1983, klass IV lades till 1987 av Samsoon och Young. |
| Tyromentalavstånd | Normalt minst 6,5 cm. Representerar utrymmet för att förflytta tungan vid laryngoskopi. |
| Jaw slide | A = underkäken förbi överkäken (god subluxation), B = möter, C = förblir bakom (begränsad subluxation) |
| Nackrörlighet | Normalt mer än 90 graders extension. Begränsad rörlighet ökar svårigheten. |
| Tänder och tunga | Utskjutande tänder försvårar laryngoskopi. Tandlös patient försvårar maskventilation. Stor tunga (t.ex. Downs) kan blockera synen. |
Radiologiska undersökningar (CT/MR, röntgen mandibel och cervikalkotor) kan komplettera vid misstänkt svår luftväg. Flexibel nasal endoskopi av ÖNH och flödes-volymkurvor vid stridor ger ytterligare information.
Wilson risk sum score
Ett poängsystem med fem faktorer som vardera ger 0 till 2 poäng (maxpoäng 10). Poäng över 2 förutsäger ca 75 procent av svåra intubationer.
| Riskfaktor | 0 poäng | 1 poäng | 2 poäng |
|---|---|---|---|
| Vikt | Under 90 kg | 90 till 110 kg | Över 110 kg |
| Huvud-halsrörlighet | Mer än 90° | Exakt 90° | Mindre än 90° |
| Käkrörlighet | Gap minst 5 cm + subluxation A | Gap under 5 cm + subluxation B | Gap under 5 cm + subluxation C |
| Flyende underkäke | Normal | Måttlig | Uttalad |
| Utskjutande tänder | Normal | Måttliga | Uttalade |
De fyra nyckelfrågorna
Vid varje misslyckad intubation måste dessa fyra frågor besvaras för att avgöra den säkraste handläggningen:
Kan patienten ventileras? Om ja, finns tid att tillkalla hjälp och hämta utrustning. Om nej, aktivera CICV-algoritmen omedelbart.
RSI eller icke-RSI? Krikoidtrycket och aspirationsrisken komplicerar handläggningen vid misslyckad RSI. Plan B (supraglottisk luftväg) faller bort.
Elektiv eller akut kirurgi? Elektiv: vakna patienten och planera om. Akut livshotande: fortsätt med säkrast möjliga luftväg om ventilation fungerar.
Är patienten gravid? Moderns överlevnad är absolut prioritet. CPR är inte effektiv utan förlossning vid hjärtstopp. Massiv peripartum blödning kan kräva fortsatt kirurgi trots misslyckad intubation.
DAS-algoritmerna Plan A till D
DAS har publicerat flödesscheman för rutinnarkos (schema 2), RSI (schema 3) och CICV (schema 4). Alla delar grundstrukturen Plan A till D.
Plan A: Initial intubationsplan
Direkt laryngoskopi med optimerad positionering (nackflexion, huvudextension), korrekt teknik och extern larynxmanipulation. Introducer (bougie) vid dålig vy, alternativt laryngoskop vid behov. Max 4 försök vid rutinnarkos, max 3 försök vid RSI. Bibehåll syresättning och anestesi under hela Plan A.
Plan B: Sekundär intubationsplan (ej vid RSI)
ILMA (LMA Fastrach) eller LMA, max 2 insättningsförsök. Bekräfta syresättning och ventilation, stabila cirkulationsparametrar och adekvat muskelrelaxation. Därefter fiberoptisk intubation via ILMA/LMA ett försök. Plan B finns inte i RSI-algoritmen (schema 3) på grund av aspirationsrisken med supraglottisk luftväg vid fullmage.
Plan C: Bibehållen syresättning och uppvakning
Reversion till ansiktsmask (1 eller 2-personersmanöver med oralt och nasalt luftvägshjälpmedel). Reversera icke-depolariserande muskelrelaxans. Mål: vakna patienten och planera om med awake fibre-optic intubation, regional teknik, lokal anestesi eller skjuta upp ingreppet. Vid RSI: överväg att reducera krikoidtrycket om ventilation är svår. Om livshotande akut tillstånd och ventilation fungerar: fortsätt med LMA ProSeal eller ILMA.
Plan D: Räddningstekniker vid CICV
Kanyl- eller kirurgisk krikothyreoidotomi. Aktiveras när alla övriga alternativ är uttömda och patienten är hypoxisk trots maximala ansträngningar. Se nästa avsnitt.
CICV: Kan ej intubera, kan ej ventilera
Sekvens enligt DAS flödesschema 4 för den fullständigt paralyserade patienten med ökande hypoxi:
- Ansiktsmask med maximalt nackextension, käklyft, assistans med masktätning, oralt och nasalt luftvägshjälpmedel. Reducera krikoidtryck om det försvårar ventilation.
- Om SpO2 under 90 procent trots FiO2 1,0: pröva LMA, max 2 insättningsförsök, reducera krikoidtryck under insättning.
- Lyckas LMA: bibehåll syresättning och vakna patienten om möjligt (eller fortsätt om livshotande tillstånd).
- Misslyckas LMA: Plan D aktiveras omedelbart.
Kanylkrikothyreoidotomi
- Utrustning: kinkresistent kanyl (t.ex. Patil/Cook eller Ravussin/VBM) och högtrycksventilationssystem (t.ex. Manujet III)
- Sätt in kanyl genom krikothyreoidmembranet, assistentens hand håller positionen
- Bekräfta trakeal position med luftaspiration via 20 ml spruta
- Anslut högtrycksventilationssystem, starta försiktig ventilation och kontrollera exhalation via övre luftväg
- Vid misslyckande eller subkutant emfysem: omedelbar övergång till kirurgisk krikothyreoidotomi
Kirurgisk krikothyreoidotomi (4-stegsmetoden)
- Identifiera krikothyreoidmembranet
- Stabincision med kort avrundad skalpell (nr 20 eller Minitrach-skalpell), vidga med trubbig dissektion
- Kaudalt drag på krikoidbrosket med trakealkrok
- Sätt in kuffad trakealtubb 6 till 7 mm, blås upp kuff, ventilera med lågtryckskälla och bekräfta läge
NAP4-auditens fynd
NAP4 publicerades 2011 av Royal College of Anaesthetists och DAS. Världens dittills största prospektiva audit för allvarliga luftvägskomplikationer. Data från 2,9 miljoner generella anestesier under 1 år (2008 till 2009).
- 56 procent fick supraglottisk luftväg, 38 procent trakealtub, 5 procent mask
- Bristfällig preoperativ luftvägsbedömning eller utebliven anpassning av plan bidrog till dåliga utfall
- Upprepade intubationsförsök utan ändrad strategi var ett återkommande problem
- Awake fibre-optic intubation användes inte alltid när det var indicerat
- Minst 1 av 4 allvarliga luftvägshändelser kom från IVA eller akutmottagning
- Avsaknad av kapnografi vid mekaniskt ventilerade patienter bidrog troligen till 70 procent av IVA-relaterade luftvägsrelaterade dödsfall
- Fördrivna trakeostomier var ett dominerande problem på IVA
- De flesta händelserna på akuten var komplikationer av RSI
Postoperativ handläggning
- Patienten ses postoperativt av ansvarig anestesiolog
- Exakt dokumentation i anestesijournalen, inkluderande hur lätt maskventilationen var
- Patienten informeras muntligt och skriftligt om händelsen
- Difficult Airway Alert-formulär (mall på DAS webbsida) ges till patienten och kopia skickas till husläkaren
- Patienten uppmanas att informera alla framtida anestesiologer om sin svåra luftväg
- Luftvägsvarning registreras i alla journalsystem
SOE-sammanfattning
Förväntat svar i en strukturerad muntlig examination:
- Epidemiologi: 1:2 000 elektiv, 1:300 obstetrisk RSI, 1:50 till 100 IVA/akuten. Svår intubation 1:65.
- Nyckelprincip: patienter dör av hypoxemi, inte av utebliven intubation. Prioritera syresättning hela tiden.
- Fyra frågor: kan ventileras? RSI-teknik? Elektiv/akut? Gravid?
- Plan A: direkt laryngoskopi, max 3 till 4 försök, bougie, alternativt laryngoskop, bekräfta med kapnografi.
- Plan B: ILMA/LMA, max 2 försök, fiberoptisk intubation via supraglottisk luftväg. Finns ej vid RSI.
- Plan C: ansiktsmask, vakna patienten, skjut upp ingrepp, planera awake fibre-optic eller regional teknik.
- Plan D (CICV): kanyl- eller kirurgisk krikothyreoidotomi. Sista utvägen vid ökande hypoxi och misslyckad LMA.
- NAP4: 1 av 4 händelser kom från IVA/akuten, kapnografi saknades vid 70 procent av IVA-luftvägsdödsfall.
- Postoperativt: dokumentera, informera patienten, Difficult Airway Alert-kort och kopia till husläkare.