ANAFYLAXI

Definition och mekanism

Anafylaxi är en akut typ 1-överkänslighetsreaktion där antigen binder till IgE-immunglobuliner på mastceller och basofiler, vilket utlöser degranulation. Mastcellerna frisätter anafylatoxiner, främst histamin, prostaglandiner och leukotriener.

Dessa mediatorer ger tre fysiologiska huvudeffekter som tillsammans förklarar hela symtombilden:

• Vasodilatation som ger hypotoni och takykardi
• Ökad kapillärpermeabilitet som ger ödem och intravaskulär volymförlust
• Glatt muskelkontraktion som ger bronkospasm

Sensitisering och korsreaktivitet

För att utveckla IgE-medierad anafylaxi måste patienten tidigare ha exponerats för antigenet och bildat specifika IgE. Detta sker oftast utan kliniska symtom vid förstaexponeringen.

Det finns dock ett växande antal rapporter om korsreaktivitet mellan miljöantigen och anestetika, särskilt mellan kvartära ammoniumföreningar i hushållsprodukter och icke-depolariserande muskelrelaxantia. Det innebär att en patient kan utveckla anafylaxi vid första exponeringen för t.ex. rokuronium.

Vanligaste utlösarna under anestesi

Symtom hos anestiserad patient

Den anestiserade patienten kan inte rapportera klåda eller dyspné. Diagnosen ställs på objektiva tecken som ofta kommer i kombination:

Hud

• Rodnad (flushing) och utbredd urtikaria (kvaddlar/weals)
• Kan vara svår att se under operationsdraperingen

Luftväg och andning

• Stigande luftvägstryck trots oförändrade ventilatorinställningar (ofta första kliniska tecknet)
• Bronkospasm, väsande andning
• Ödem i ansikte, läppar och orofarynx, kan ge larynxödem och hot om luftvägsobstruktion
• Lungödem kan utvecklas sekundärt och förvärrar hypoxin

Cirkulation

• Hypotoni, ofta djup och refraktär (kan utvecklas till komplett cirkulatorisk kollaps)
• Takykardi (kompensatoriskt), men bradykardi kan förekomma vid svår hypovolemi
• Kan progrediera till hjärtstopp inom minuter

Differentialdiagnos

Andra orsaker till samma symtombild som måste uteslutas:

• Blödning: hypotoni och takykardi men inga hudsymtom eller bronkospasm
• Astmaexacerbation: bronkospasm men intakta hud- och cirkulationssymtom
• Hög regional blockad: hypotoni och bradykardi efter spinal eller epidural, vasoplegi men inga hudsymtom
• Hjärtinfarkt: hypotoni med EKG-förändringar, troponinstegring
• Malign hypertermi: stigande ETCO2, takykardi, hypertermi, muskelrigiditet
• Tensions-pneumothorax: stigande luftvägstryck, hypoxi, hypotoni men ensidig auskultationsskillnad

Det temporala förloppet i relation till läkemedelsadministration är ofta avgörande för diagnosen.

Omedelbar handläggning

1. Avbryt tillförsel av den misstänkta utlösaren (oftast nyligen administrerat läkemedel)
2. Säkra luftvägen, 100 % syrgas. Intubera om hot om larynxödem.
3. Bibehåll anestesi med inhalationsanestetika (volatila är inte associerade med anafylaxi och har bronkdilaterande effekt)
4. Adrenalin 50 till 100 μg iv (0.5 till 1 ml av 1:10 000-lösning)
   • Upprepa varje minut tills förbättring
   • Vid hjärtstopp: övergång till ALS-algoritm med 1 mg-doser
   • Vid svår refraktär hypotoni: överväg adrenalininfusion 0.05 till 0.5 μg/kg/min
5. Vätska iv: kristalloid eller kolloid 20 ml/kg snabb infusion, ofta krävs flera liter
6. Höj benen (Trendelenburg-läge) för att öka central blodvolym

Tidig handläggning (parallellt med ovan)

• Antihistamin: klorfeniramin 10 mg iv (H1-blockare)
• Steroider: hydrokortison 200 mg iv (motverkar sen fas-reaktion 4 till 24 h efter initial reaktion)
• Bronkdilaterare vid kvarstående bronkospasm: salbutamol 5 mg neb eller inhalation
• Inotrop eller vasopressorinfusion vid refraktär hypotoni: noradrenalin eller fortsatt adrenalin
• Bikarbonat om patienten är svårt acidotisk (pH under 7.1) trots adekvat ventilation och cirkulation
• Glukagon 1 till 2 mg iv kan övervägas om patienten står på betablockerare och inte svarar på adrenalin

Tryptas och uppföljning

Serum-tryptas bekräftar mastcellsdegranulation och därmed anafylaxi. Tryptas frisätts från mastcellerna och har en halveringstid på cirka 2 timmar.

Provtagning

Praktisk hantering: 10 ml blod i vanligt glasrör, skickas direkt till lab för förvaring vid minus 20 °C. Förhöjt tryptas (mer än 2x baseline + 1.7 ng/ml) bekräftar mastcellsdegranulation och därmed anafylaktisk (eller anafylaktoid) reaktion.

Senare handläggning och anmälan

• Patienten ska vårdas på IVA efter incidenten med kvarvarande intubering om luftvägs- eller ventilationsproblem föreligger
• Kontrollera kuff-läckage innan extubation (vid kvarvarande larynxödem)
• Risk för bifasisk reaktion 4 till 24 timmar efter initial reaktion (cirka 5 till 20 % av fallen). Observation minst 24 h.
• Anestesiologen som var inblandad ansvarar för remiss till immunolog för allergiutredning (hudtest, specifikt IgE, ofta efter 4 till 6 veckor)
• Biverkningsanmälan till Läkemedelsverket via swedis-formuläret (motsvarar UK:s yellow card)
• Komplett dokumentation i journalen, informera patienten muntligt och skriftligt, brev till PAL och allergivarning i journalsystem
• Skriv avvikelserapport (kritisk incident) enligt klinikens rutin

SOE-sammanfattning

Förväntat svar i en strukturerad muntlig examination:

1. Definition: akut typ 1-överkänslighet med IgE-medierad mastcellsdegranulation, frisättning av histamin, prostaglandiner och leukotriener
2. Klinik: stigande luftvägstryck, djup hypotoni, hudsymtom, takykardi
3. Initialt: ABCDE, 100 % O2, adrenalin 50 till 100 μg iv, vätska, höj benen, kalla på hjälp
4. Sekundärt: klorfeniramin, hydrokortison, bronkdilaterare, vid behov infusioner
5. Bekräftelse: tryptas vid 1 h, 1-2 h och 24 h
6. Uppföljning: IVA, immunologremiss, Läkemedelsverket, journaldokumentation