Monitorering — två steg
Monitorering av neuromuskulär blockad involverar: (1) stimulering av en motorisk nerv och (2) bedömning av det resulterande muskelsvaret.
Nervstimulering
Stimulering kan ske på två sätt:
| Metod | Ström | Användning |
|---|---|---|
| Nålelektroder (Stimuplex) | 1–3 mA → 0,2–0,5 mA nära nerven | Nervlokalisering vid regional anestesi (idag ersatt av ultraljud) |
| Hudelektroder | 50 mA (supramaximal) | NMB-monitorering — rekryterar samtliga motoriska enheter |
Bedömning av muskelsvar
| Metod | Princip | Fördelar | Nackdelar |
|---|---|---|---|
| Visuell/taktil | Observera muskelryckningar (t.ex. tummen vid ulnarisstimulering) | Enkel, billig, bekväm | Subjektiv, grov, tolkningsfel — kan inte detektera fade vid TOF-kvot >0,4 |
| Mekanomyografi | Strain gauge mäter isometrisk kontraktionskraft | Noggrannare än visuell | Handen måste splintas — opraktiskt, främst forskning |
| Acceleromyografi | Piezoelektriska kristaller mäter acceleration av fingret | Noggrannare än visuell | Handen måste splintas och hållas stabil |
| Elektromyografi (EMG) | Elektrod över adductor pollicis mäter compound muscle action potential | Undviker positioneringsproblem | Handrörelser kan störa signalen |
Stimuleringsmönster
Single twitch
Frekvens 1 Hz (1/sekund). Vid denna frekvens hinner muskeln återhämta sig helt mellan stimuli — fade ses inte. Jämför twitchhöjd före och efter NMBD. Twitchhöjden börjar minska vid 75 % receptorockupation; vid 100 % ses inga twitches. Bäst för depolariserande blockad (succinylkolin).
Train-of-Four (TOF)
Frekvens 2 Hz, antal 4 twitches. Kvoten T4:T1 anger receptorockupation:
| Twitch försvinner | Receptorockupation |
|---|---|
| T4 | 75 % |
| T3 | 80 % |
| T2 | 90 % |
| T1 | 100 % |
Tetanisk stimulering
Frekvens 50 Hz under 5 sekunder (= 250 twitches). Visar fade inversely proportionellt mot receptorockupation. Används vid profund blockad när TOF inte visar twitches. Extremt smärtsam för vaken patient.
Post-Tetanic Count (PTC)
Efter tetanisk stimulering ges single twitches vid 1 Hz. Tack vare post-tetanisk facilitering (mobilisering av presynaptiskt ACh) kan twitches framkallas trots djup blockad.
- PTC < 5 = profund blockad
- PTC > 15 ≈ 2 twitches på TOF
Double Burst Stimulation (DBS)
3 twitches vid 50 Hz — 750 ms paus — 3 twitches vid 50 Hz. Ger bara två muskelkontraktioner, lättare att jämföra T1:T2 taktilt än fyra twitches vid TOF.
Fade — mekanism
Fade = progressivt avtagande twitchhöjd vid upprepad stimulering i närvaro av icke-depolariserande NMBD.
Normalt vid NMJ: varje vesikel innehåller >10 000 ACh-molekyler (80 % lättfrisättbara, 20 % stationärt förråd). En aktionspotential frisätter >100 vesikler. Presynaptiska ACh-receptorer på nervterminalen ger positiv feedback: stimulerar ökad ACh-produktion via second messenger-system → förhindrar muskelutmattning vid upprepad stimulering.
Vid icke-depolariserande blockad: NMBD binder till både post- och presynaptiska receptorer. Blockad av presynaptiska receptorer stänger av den positiva feedbacken → ACh-frisättningen minskar med varje stimulus → successivt avtagande twitchhöjd = fade.
Post-tetanisk potentiering
Tetanisk stimulering (supramaximal, 50 Hz, förlängd) ger en kraftig ökning av ACh-frisättning som kan övervinna NMBD-konkurrensen vid alla utom de djupaste blockaderna. Den positiva feedbackmekanismen aktiveras och ökar ACh-tillgängligheten — detta är post-tetanisk potentiering, grunden för PTC.
Depolariserande vs icke-depolariserande blockad
| Karakteristika | Depolariserande (succinylkolin) | Icke-depolariserande |
|---|---|---|
| Fade vid TOF | Ingen (presynaptisk feedback bevarad) | Ja |
| Post-tetanisk potentiering | Ingen | Ja |
| Reverseras av neostigmin | Nej | Ja |
| Fas II-blockad vid högdos | Ja (liknar icke-depolariserande) | — |
| Optimal monitorering | Single twitch | TOF, DBS, PTC |
