- Varför monitorera?
- EEG-baserade monitorer — princip
- Bispectral Index (BIS)
- E-Entropy
- Power Spectral Analysis (PSA)
- Auditory Evoked Potentials (AEP)
- Raw EEG
- Kliniska metoder
- Isolerad underarmsteknik
- Nedre esofaguskontraktilitet
- End-tidal anestesigas-monitorering
- Begränsningar av EEG-monitorering
- Användning på IVA
Varför monitorera?
Depth of anaesthesia (DOA)-monitorering syftar till att minska risken för accidental awareness under generell anestesi och att undvika överdosering (hypotension, nedsatt hjärtfunktion, illamående/kräkning, fördröjd uppvakning).
EEG-baserade monitorer — princip
Elektroder på pannan registrerar EEG-aktivitet som processas genom proprietära algoritmer. Propofol, tiopental och volatila anestetika ger ett likartat EEG-mönster vid ökande hjärnkoncentration:
| EEG-förändring | Riktning vid ökande DOA |
|---|---|
| Högfrekventa komponenter | ↑ initialt, sedan ↓ |
| Lågfrekventa komponenter | ↑ |
| Vågformsamplitud | ↑ |
| Regularitet | ↑ |
Vid mycket djup anestesi uppträder burst suppression — perioder av isoelektriskt ("flat-line") EEG avbrutna av aktivitetsskurar. Isoelektriskt EEG = maximal suppression.
Bispectral Index (BIS)
Den mest använda tekniken. En engångs-sensor med fyra elektroder placeras på patientens panna. Kortikal EEG-aktivitet registreras och processas av en proprietär algoritm till ett dimensionslöst tal 0–100.
| BIS-värde | Tillstånd |
|---|---|
| 85–100 | Vaken, kapabel till explicit minne |
| 60–85 | Ökande sedering; auditiv/minnesprocessning kvarstår men explicit minne osannolikt |
| 40–60 | Kirurgisk anestesi — måltillstånd. Låg sannolikhet för explicit minne |
| 0–40 | Burst suppression (0 = isoelektriskt EEG) |
B-Aware-studien (2004)
Jämförde BIS-styrd anestesi med standardvård hos 2 463 vuxna patienter med neuromuskulär blockad och förhöjd awareness-risk. Resultatet visade lägre incidens av accidental awareness i BIS-gruppen.
Begränsningar
- Proprietär algoritm — ej helt transparent, uppdateras periodvis.
- Kalibrerad för propofol/volatila — opålitlig vid ketamin, N₂O, xenon.
- EMG-artefakter från ansikts-/pannmuskulatur kan ge falskt höga värden.
- Fördröjning ~15–30 sekunder.
- Diatermi och elektrisk störning påverkar signalen.
E-Entropy
Mäter oregelbundhet (entropi) i spontan hjärn- och ansiktsmuskelaktivitet. Engångssensor med tre elektroder på pannan. En proprietär algoritm processar EEG och frontalt EMG och ger två värden:
| Parameter | Skala | Källa |
|---|---|---|
| RE (Response Entropy) | 0–100 | EEG + frontalt EMG — snabbare respons |
| SE (State Entropy) | 0–91 | Enbart EEG — mer stabil |
Högt oregelbunden signal (hög entropi) = vaken/ytlig anestesi. Låg entropi = djup anestesi/suppression. Målintervall: RE och SE 40–60. Värden nära 40 indikerar låg sannolikhet för awareness med explicit minne.
Power Spectral Analysis (PSA)
Rå EEG-data genomgår Fourier-analys och bryts ner i sinusvågor. Dessa processas och visas grafiskt — "power"-amplituden minskar med ökande anestesidjup. Problemet är stor interindividuell variabilitet, vilket begränsar klinisk nytta.
Auditory Evoked Potentials (AEP)
Bygger på att hörselperception försvinner vid tillräcklig anestesi. En serie klick-stimuli levereras via hörlurar. EEG:t mäts och analyseras för att ge ett AEP-index:
| AEP-index | Tillstånd |
|---|---|
| > 80 | Vaken |
| < 50 | Sover / anesteserad |
Jämfört med BIS uppvisar AEP mindre hysteres (snabbare att reflektera förändringar). Systemet marknadsförs numera med en arbiträr 0–100-algoritm med definierade "vaken"- och "sov"-trösklar.
Raw EEG
Oprocessat EEG kan ge exakt information om anestesidjup, men kräver expertkunskap för tolkning — begränsad användbarhet i rutinvård.
Kliniska metoder
Hos den spontanandande, orelaxerade patienten kan rörelse, andningsdjup och andningsfrekvens ge information om anestesidjup. Hos den relaxerade patienten förloras dessa tecken och man förlitar sig på sympatikusaktivering.
PRST-poäng (Evans poängsystem)
Objektiv bedömning av sympatikusstimulering med fyra parametrar:
| Parameter | Vad som mäts |
|---|---|
| P — Pressure | Blodtryck (systoliskt) |
| R — Rate | Hjärtfrekvens |
| S — Sweating | Svettning |
| T — Tears | Tårflöde |
Isolerad underarmsteknik
En manschett läggs runt armen och blåses upp ovanför systoliskt tryck innan neuromuskulärt blockerande medel injiceras. Muskelrelaxantia når inte armen distalt om manschetten — handens rörelseförmåga bevaras. Om patienten är vid medvetande kan de röra handen för att larma anestesiologen.
Tekniken beskrevs av Tunstall (obstetrisk anestesiolog) 1977, men används idag mycket sällan kliniskt.
Nedre esofaguskontraktilitet
En ballongkateter med distal trycktransducer (tryckgivare) placeras i nedre esofagus. Provocerade kontraktioner utlöses av ballonginflation, medan spontana kontraktioner triggras av stress/emotion hos den vakna patienten. Kontraktionerna registreras och en algoritm genererar ett kontraktilitetsindex. Metoden har begränsad klinisk användning.
End-tidal anestesigas-monitorering
NAP5 identifierade att korrekt inställda end-tidal-larm vid inhalationsanestesi är ett pålitligt sätt att säkerställa att patienten får avsedd dos anestesimedel.
| Studie | År | Resultat |
|---|---|---|
| B-Unaware | 2008 | Jämförde BIS-styrd med end-tidal-styrd anestesi |
| BAG-RECALL | 2011 | Larm vid ålderskorrigerad MAC > 0,7 — ingen skillnad i awareness-risk jämfört med BIS |
Begränsningar av EEG-monitorering
- Heterogenitet — stor variation mellan studier och resultat.
- Individuell respons — EEG-mönstret varierar mellan patienter.
- Case mix — olika patientpopulationer ger olika resultat.
- Klinisk variation — anestesiteknik och läkemedelsval skiljer sig.
- Läkemedelsinteraktion — ej fullt känt hur monitorer presterar med ketamin eller N₂O tillsammans med propofol eller volatila.
Användning på IVA
BIS kan användas på intensivvårdsavdelningen för att monitorera burst suppression, en teknik för att reducera cerebralt metaboliskt syrgasbehov hos patienter med skallskador och förhöjt intrakraniellt tryck, samt vid status epilepticus. BIS kan också minska risken för awareness hos långtidsparalyserade IVA-patienter.